Inschrijven

Heden is het alleen mogelijk om u als nieuwe patiënt in te schrijven bij Huisartsen Musterd & Moazzeni binnen de Poolster. De praktijk van Rubens, Mooren en van Cromvoirt is op dit moment gesloten voor nieuwe patiënten.

Voor alle patiënten die zich inschrijven geldt het privacyreglement.

Inschrijfformulier

Huisarts

Datum aanmelding

Voorletters

Roepnaam

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon 1

Telefoon 2

Burgerservice nr. (BSN)

Legitimatie

Legitimatie nr.

Verzekering

Polisnummer

Apotheek

Naam vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

Naam partner

Geboortedatum

Wie kunnen we waarschuwen bij nood?

Naam + telefoonnummer

Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee

Belangrijke gegevens/opmerkingen over uw gezondheid, bijvoorbeeld chronische ziekte of allergieën.

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?

Ja Nee

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiëntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?

Ja Nee

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?

Ja Nee

Contactinformatie

Praktijknummers

Spoednummer

Praktijknr. keuze 1
Ma t/m vrij: 8.00 – 17.00u

Receptenlijn

Praktijknr. keuze 2
Ma t/m vrij: 8.00 – 17.00u

Huisartsenpost (LET OP, alleen voor SPOED!)

088 - 876 5050
Na 17.00u en op zaterdag, zondag en feestdagen