Inschrijven

Onze praktijken zijn open voor inschrijving. Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in.

Inschrijfformulier







Indien u samenwoont met met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.


Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiëntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?